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칼럼

VISION TESTING FOR REFRACTIVE ERRORS IN SCHOOLS

  많은 국가에서 교정되지 않은 굴절이상은 시각장애의 주요 원인 중 하나이다. 그러나 개발도상국에서는 다양한 이유로 인해, 효율적인 굴절이상 교정서비스가 제공되지 않고 있다. 굴절이상으로 인해 실명하였거나 시각에 손상을 입은 아동의 비율은 그 나라의 안보건 의료서비스의 발전 정도를 평가하는 척도가 될 수 있다. 아동시력검사는 시각적 문제를 발견하기 위한 과정이며, 전조증상을 개선하고 장애를 줄이기 위해 시행한다. ‘스크리닝’ 이라는 단어는 보건 분야에서 매우 정확한 의미를 지니고 있다. 또한 스크리닝 프로그램이 착수되기 전에 어떤 단계들이 진행되어야 하는지에 대한 명확한 기준이 정의되어있다.  

필요의 평가

  개발도상국 내 아동 굴절이상 유병률과 유형에 대한 몇 가지의 사용가능한 데이터들이 존재한다. 미국에서 안질환의 유병률은 5~10%에 불과하지만, 아동의 약시 비율은 1~5%이다. 인도의 한 연구에서는, 취학 아동 중 5.1%는 더 시력이 좋은 한쪽 눈에서 6/12 이하의 시력을 보였다. 보츠나와에서, 취학아동 및 지역공동체의 아동을 대상으로 한 연구결과는, 5~15세 아동의 1.5%가 굴절이상으로 인해 시력이 더 나은 한쪽 눈에서 6/18 이하의 시력을 보였다고 보고했다. 이는 해당 아이들의 78%가 +/- 2.00D 이하의 구면대응치를 보이는, 굴절이상을 가지고 있다는 뜻이다. 적어도 인구 백만명 당 2,000명의 아동이 양안에서 모두 -1.00D 이상의 굴절이상률을 보이고 있다. 이 아동들은 학교 시력검사 프로그램의 집중대상이 되어야 한다. 다른 나이 대의 아동은 또 다른 문제와 필요를 가지고 있다.  

아동시력검사 프로그램 계획

  아동 시력검사 프로그램을 계획할 때는 미리 다뤄야 할 몇 가지의 질문들이 존재한다. 가장 중요한 것은 프로그램의 목적을 명확히 정하는 것이다. 기타사항들은 다음의 내용을 포함한다.   – 아동은 몇세에 시력검사를 받을 것인가? – 시력검사는 어느 장소에서 실시될 것인가? – 시력검진방법으로 어떠한 방법이 사용될 것인가? – 시력교정과 추가검사가 필요한 아이들을 분별해 낼, 시력의 정도를 어느 정도로 설정할 것인가? – 누가 시력검진을 할 것인가? – 후속조치로서의 검사와 교정은 어디에서 이루어질 것인가? – 누가 이것을 할 것인가? – 의료서비스가 필요한 아동들에게 의료서비스는 어떻게 제공될 것인가? – 시력검사 프로그램은 어떻게 감독되고 평가될 것인가?    

시력검사 프로그램의 목적

  시력검사 프로그램을 수립하기 전에, 프로그램의 시행목적을 명확히 하는 것은 대단히 중요하다. 만약에 목적이 약시를 초래하는 질환을 발견하고 치료하는 것이라면, 프로그램은 미취학아동을 중심대상으로 해야 한다. 이는 상당히 어려운 과제일 수 있다. 상대적으로 나이가 어린 미취학아동을 검사하고, 그들의 시력과 굴절이상률을 측정하는 것은 매우 어렵기 때문이다. 특히 의료, 임상 시설과 장비가 제대로 갖추어지지 않은 환경에서는 더더욱 어려울 수 있다. 또 다른 어려움은 많은 국가들 내에서 미취학 아동인구 수가 정확하게 파악되어 있지 않다는 점이다. 위와 같은 이유로 인해서 미취학아동을 대상으로 하는 시력검사 프로그램은 대다수의 선진공업국 내에서 잘 수립되어 있지 않다. 만약 프로그램의 시행목적이 교정되지 않은 굴절이상과 시력손상을 초래하는 안질환을 발견하고 치료하는 것이라면, 미취학아동에 비해 상대적으로 나이가 많은 아동을 대상으로 해야 한다. 이 경우에도, 앞의 사례와 마찬가지로 검사 시 아동의 나이를 잘 고려해야 한다. 초등학교 내의 6~7세 아동을 검사하는 것은 검사받은 아동의 비율을 증가시킬 것이다. 그러나 이 경우에는, 나이 대가 너무 어려 사춘기 아동의 근시안을 발견할 수는 없을 것이다. 만약 시력검사가 12~14세 아동의 근시를 발견할 목적으로 이루어진다면, 초기 굴절이상을 앓고 있는 아동은 다년간 저시력을 앓았을 것이며, 이러한 이유로 인해서 학교를 중도포기했을 가능성이 높다. 시력검사의 빈도는 자원의 이용가능성과 연관되어야 한다. 만약 질병이 양호한 수준이라면, 아동은 초등학교 기간(6~11세)동안 1번만 검사를 받으면 된다. 그리고나서 초기 청소년기에(12~14세)한 번 더 검사를 받으면 된다. 이것이 개도국 내의 이상적인 시력검사 프로그램의 빈도이다. 그러나 가용자원이 제한되어 있을 경우에는 초기 청소년기에 검사를 시작하는 것이 가장 적절하다. 왜냐하면 대부분의 아동은 초기 청소년시기에 근시안의 증상을 나타내기 시작하고, 이 시기의 아동은 쉽게 시력검사에 응하게 때문이다. 또한 이 시기의 아동은 안경이 처방되었을 때 안경착용에 쉽게 응한다.        

시력측정: 어떻게 그리고 누가할 것인가?

초기 시력검사는 시력이 비정상적이고, 추가적인 교정이나 검사가 필요한 아동을 분별해낸다. 양안을 따로 검사할지, 아니면 양안을 동시에 검사할지를 결정해야 한다. 시력의 정도는 검사결과 시 실패의 기준 또한 정의되어야 함을 나타낸다. 만약 시력이 너무 높다면(예를 들어 한쪽 눈이나 양쪽 눈 모두가 6/9 이하인 경우) 매우 높은 비율의 아동은 실패할 것이다. 즉, 해당 아동 중 대다수는 안경 착용이 필요 없거나 안경 착용으로 교정 효과를 보지 못할 것이다. 만약 시력이 너무 낮다면(예를 들어 시력이 더 좋은 한쪽 눈의 시력이 6/60 이하인 경우), 극심한 시각 손상을 앓고 있는 아동들만이 발견될 것이다. 인도에서 한쪽 눈의 시력의 하한선이 6/9 이하인 경우, 비정상적인 시력을 의미한다. 이 검사에서 굴절이상 장애를 판정받은 아동은 교정을 위해 안과 전문의에게 보내진다. 이 프로그램에서 처방받은 아동의 60% 이상은 1.00D 미만의 수치를 보였다. 그러나 안경을 처방받은 아동이 얼마나 오랫동안 지속적으로 안경을 착용하는지는 알려지지 않고 있다. 학교 시력검사 프로그램의 비용효과성을 증가시키기 위해서는, 비정상적 시력을 규정할 때 시력이 더 좋은 한쪽 눈의 시력을 6/12로 정하는 것이 바람직하다. 시력의 하한선은 안경착용 인구의 착용준수에 영향을 받는다. 시력검사의 방법은 명확해질 필요가 있다. 즉, 검사는 치료를 통해서 누가 이득을 얻을지, 그 대상 아동을 확실히 해야 한다. 검사는 치료를 통해서 이득을 얻을 수 없는 아동을 대상으로 해서는 안된다. 왜냐하면 검사와 치료과정은 해당 아동의 가정 내에 다소 걱정과 불안감을 끼치고, 의료서비스의 부담을 초래할 것이기 때문이다. 민감성과 특이성 사이의 균형은 중요하다. 만약 시력검사 프로그램이 한쪽 눈의 시력의 하한선을 6/6이하로 규정한다면, 시력검사는 매우 높은 민감성을 나타낼 것이다. 모든 시각 손상이 시력검사에 의해서 밝혀지듯이 말이다. 그러나 허위양성이 많이 존재할 수 있고, 정상적인 아동이 진단정밀검사를 받는 경우가 발생할 수 있다. 만약 시력이 더 좋은 한쪽 눈의 6/12 이하의 시력이, 정상시력의 하한선으로 사용된다면 안경이 필요한 아동이 시력검사를 간과함에 따라, 6/6 이하의 시력이 정상시력의 하한선으로 사용될 때보다 민감도는 낮아질 것이다. 이 경우 긍정적인 예측치는 더 높게 나타날 것이며, 이는 검사를 받은 아동의 대부분이 다른 요인으로 인한 시력손상과, 굴절이상을 앓고 있다는 사실을 나타낸다. 트레이닝을 받은 안보건 의료종사자들은 시간적 이유로 초기의 검사 세팅을 간과해서는 안된다. 학교에서 시력검사 프로그램을 시행하는 모든 사람들은 트레이닝을 받아야 한다. 인도에서 학교 교사들은 다음과 같은 목적으로 식별되고 있다. 다른 프로그램에서 지역사회의 자원봉사자들은 시력검사 프로그램에 성공적으로 동원되어왔다. 인도에서는 안경을 착용한 여교사들이 굴절이상 문제를 실제적으로 체감하고 있기 때문에, 프로그램의 참여인력으로 선호되고 있다. 하루의 트레이닝 후에, 교사들은 시력검사 도구를 제공받는다.  

학교에서의 시력검사

  검사참여인력의 트레이닝이 완료되고 나면, 시력검사를 시작할 수 있다. 대상 아동이 시험기간이 아닐 때, 스크리닝을 완료할 것을 권장한다. 검사를 위한 절차는 대상 아동에게 충분히 설명되어야 한다. 대문자 E가 표시된 차트를 아동에게 보여주고, E차트에 대한 설명을 제공해야 한다. 만약 아동이 이미 안경을 착용하고 있다면, 안경을 착용한 채로 시력측정을 진향해야 한다. 아동이 Snellen 차트를 기억할 수 있기 때문에, 시력검사표에 동일한 크기의 4개의 E를 표시해두고 검사를 진행하는 것이 바람직하다. 검사 시에 아동들이 서로를 도와줄 가능성이 있기 때문에, 서로 조금 떨어져서 서게 하는 것이 바람직하다. 조명의 상태도 중요하며 검사는 야외에서 진행될 수도 있다. 시력은 측정되는 즉시 기록되어야 한다. 또한 시력검사에 실패한 아동들의 리스트가 작성되어야 한다. 이는 추가적인 검사와 평가가 필요한 아동들에게 적절한 후속조치를 받게 하기 위해서 필요하다.  

검사와 굴절이상

  초기 시력검사에 실패한 모든 아동은 재검사를 받아야 하며, 교정되어야한다. 또한 그들이 가지고 있는 시각적 문제의 원인 역시 밝혀져야 한다. 이는 학교에서 임시로 암실을 설치하고 검사를 진행할 수 있는 안과 의료 스태프가 시행하거나, 아니면 문제점이 발견된 아동이 안과병원이나 안경사를 직접 찾아가는 방법을 통해서 이루어질 수 있다. 시력검사를 시작하기 전에 굴절이상을 교정하기 위한 방법이 수립되어야 하며, 만약 아동이 검사를 받고 후속조치를 받을 수 없는 상황이라면, 프로그램은 실패하게 된다. 부모들이 아이들의 검사와 치료과정에 관심을 가지고 개입해야 하며, 그들 또한 그 과정에 참여해야 한다.  

서비스 제공

  서비스는 안경이나 치료가 필요한 모든 아동들에게 제공되어야 한다. 학부모들이 구매 가능하도록, 좋은 품질을 갖춘 저비용의 안경이 제공되어야 한다. 많은 부모들은 안경착용이 중요하다고 생각할 경우, 안경을 사는 것에 대해서도 긍정적이다. 인도에서는 경쟁력 있는 가격에 안경을 공급하고자 하는 지역의 안경사들과 계약이 체결되고 있다. 안경구매비용은 모두 프로그램에서 제공하기 때문에 학생들은 안경사에게 어떠한 비용을 지불하지 않아도 된다. 몇 가지의 사례에서는 안경사들이 학교로 안경을 배송서비스를 제공하기도 한다.    

후속조치

  일단 아동이 진단을 받고나면, 아동은 안과의사나 검안사에 의해서 1~2년 간격으로 재검사를 받아야 한다. 근시를 가진 아동들은 성장하면서 근시가 계속 진행되기 때문에, 이러한 후속조치를 받는 것이 특히 더 중요하다.    

감독, 평가 그리고 영향

  학교에서 시행되는 시력검사 프로그램은 프로그램의 영향을 평가하는 것이 중요하기 때문에, 단순히 안경을 제공하는 것으로 끝나지 않는다. 평가는 안경이 필요한 학생들 중 스크리닝을 받은 학생의 비율을 측정하는 것으로 진행될 수 있다. 구체적으로, 실제로 안경을 착용하고 있는 아동 중에 안경을 처방받은 아동의 숫자와, 프로그램의 결과로서 시력이 향상된 아동의 숫자를 파악해야 한다. 프로그램의 영향평가는 더욱 어렵다. 왜냐하면 영향평가는 취학아동들의 향상된 시력으로부터 발생한 교육, 사회, 경제적 이익을 평가하는 더 넓은 범위의 과정이 포함되어 있기 때문이다. 만약 미미한 정도의 굴절이상이 교정된다면 프로그램의 영향은 낮게 평가될 것이다. 학교 내 시력검사 프로그램은 아동에게 도움이 될 뿐만 아니라, 지역공동체에도 도움이 된다. 교사들과 부모들 사이에 좋은 시력에 대한 인식이 증대되기 때문이다. 교사들과 부모들은 굴절이상 증세를 나타내는 증상과 신호를 분별할 수 있도록 교육을 받아야 한다. 그들은 아동이 비정상적으로 책을 눈에 가까이 대고 본다거나, 텔레비전 앞에 지나치게 가까이 앉아 있다거나, 자주 눈을 비비거나, 한쪽 눈의 방향으로 머리를 기울인다거나 돌리는 증상을 보이는지 주의 깊게 살펴야한다.  

요약

  결론적으로, 학교 내 시력검사 프로그램은 그 수행이 간단하고 비교적 적은 자원을 필요로 하는 반면, 심각한 굴절이상을 가진 학생들에게 큰 도움을 제공할 수 있다. 더 나아가 지역주민들에게 시력장애의 치료 및 관리법에 대한 지식을 제공함으로써, 지역공동체에도 긍정적인 영향을 미친다. 그러나 이에 대한 신중한 계획과 자원 동원이 필요하다. 어느 정도의 시력이 비정상이라고 규정되어야 하는가에 관해서, 다양한 인구집단으로부터 자료가 수집되어야 할 필요가 있다. 이를 통해 안경을 제공하고, 안경착용을 통해 혜택을 받을 아동들에 대한 정확한 식별이 가능해진다.   원본 출처 cehjournal.org 작성자 최임정 인턴