Blog
칼럼

EVERY ONE MATTERS

안보건 분야의 불평등과 비형평

 2010년의 세계질병부담(Global Burden of Disease : GBD) 연구에 따르면, 표준화된 연령에 따른 전세계의 실명 유병률은 1990년의 0.6%에서 2010년에는 0.47%로 그 수치가 감소했다. 이는 점점 많은 사람들이 양질의 안보건 의료서비스를 누리고 있다는 사실을 보여준다.

 그러나 이러한 발전은 국가 내에서도 국가들 간에서도 평등하게 분포되어 있지않다. GBD 연구결과에 따르면 전 세계의 실명환자의 60%는 여성이며, 이는 안보건 분야에서 성별 평등이 아직 달성되지 못했다는 사실을 분명히 나타낸다.

 전세계적의 안보건 의료서비스에 대한 불평등한 접근성에 대한 몇 가지 다른 연구들이 존재한다. 7개의 라틴 아메리카 국가들 내의 예방가능한 실명과 시각장애에 대한 최근의 평가는 실명과 중등도(Moderate) 시각장애의 성행은 사회적으로 가장 소외받는 계층에게 집중되고 있다는 사실과, 이와는 대조적으로, 백내장 수술로 인한 성공적인 결과물은 7개의 라틴 아메리카 국가들 내의 사회적으로 가장 부유한 계층에게 집중되어 있다는 사실을 결론 내렸다.

 위의 연구는 아르헨티나의 연간 인구 100만 명당 5935건의 높은 백내장 수술률(Cataract Surgical Rate: CSR)에도 불구하고, 치료받지 못한 백내장이 아르헨티나 내 실명유발의 가장 흔한 원인으로 지속되고 있음을 보여주었다. 2010년에 인도의 구자라트(Gujarat)에서 행해진 연구는 아르헨티나 보다 더 높은 10,000건의 백내장 수술률에도 불구하고, 구자라트 내에서 지속적으로 백내장이 실명과 시각손상의 주요 원인으로 자리잡고 있다는 결론을 내렸다. 더불어 해당 연구는 실명이 구자라트 내 노인인구의 심각한 문제임을 보여주었다.

 아프리카 국가 내 백내장 수술의 장애요소에 대한 체계적인 평가(12건의 RAAB, 10건의 양적연구, 5건의 질적연구를 포함한 86개의 자료를 참조함)는 연구결과에서 다양성을 보였다. RAAB(Rapid Assessment of Avoidable Blindness) 연구에서는 백내장 수술에 대한 의식, 접근과 관련된 장애요소들이 가장 많이 보고되었다. 다른 연구는 백내장 수술의 주요 장애요소는 비용이라고 보고했다. 몇몇 질적연구들은 지역사회와 가족의 역학관계를 백내장 수술의 장애요소로 보고하는 경향을 보였다. 종합적으로 위에 언급된 체계적인 평가는 행해진 연구의 88.2%에서 여성의 백내장 수술률이 남성의 수술률보다 더 낮다는 사실을 발견했다. 다음과 같은 백내장 수술의 주요 장애요소들은 의료 서비스에 대한 불평등한 접근성을 초래하는 근본적인 요인들을 시사한다. 불평등한 접근성을 초래하는 근본적인 요인들은 문맹과 낮은 교육 수준, 빈곤과 경제적 곤란, 물리적 접근의 부재(거리의 문제), 사회문화적 상황등이 있다.

 반면 안보건 의료서비스 제공에 관한 데이터들은 점차적으로 각각 성별, 나이, 경제적 상황에 따라 층화되어 수집되고 있으며(소위 ‘데이터의 세분화’), 소수민족, 이민자, 장애인에 대한 사용가능한 정보들은 적은 상황이다. 영국 내의 흑인과 소수민족 집단은 실명을 유발하는 주요원인들에 위험할 정도로 노출되어 있고, 학습장애를 가진 성인의 경우 보통의 사람들보다 실명이 되거나 약시가 될 가능성이 10배로 높다.

 세계보건기구(World Health Organization: WHO)와 세계은행 (World Bank: WB)의 협력을 통해 작성된 장애에 관한 세계보고서(The World Report on Disability)는 장애인들의 의료서비스 이용에 대한 두 개의 주요한 장애물로 의료서비스의 가격적정성과 교통문제을 지목했다. 저소득 국가에서는 비장애 여성인구의 36%와 비장애 남성인구의 40%가 의료서비스 제공자를 찾아갈 경제적 여력이 충분치 않다고 응답했으며, 장애인의 경우 장애를 가진 여성인구의 61%와 장애를 가진 남성인구의 59%가 공공 의료 서비스 제공자를 방문할만한 경제적 여력이 충분치 않다고 응답했다. 인도와 탄자니아의 장애로 세분화된 자료를 바탕으로 한 Sightsavers 연구는 안보건 의료프로그램이 모두에게 개방되어 있다고 하더라도, 장애인들의 안보건 의료서비스 접근의 수준은 천차만별이라는 사실을 보여주었다.

 이러한 예가 보여주듯이, 비형평에도 다양한 차원이 존재한다. 비형평은 다차원적인 빈곤의 반영으로 이해될 수 있다. 여기서 빈곤은 소득의 빈곤 이외에도, 허약한 건강상태, 낮은 교육수준, 물부족과 비위생, 건강하지 못하고 안전하지 못한 주거환경, 불안정과 폭력, 사회적 소외, 참여의 부족, 권한박탈, 자기존중의 결여 등등을 포함한다.

 빈곤에 대한 다차원적인 이해는 지속가능한 개발목표(Sustainable Development Goals: SDGs)에 반영되어 있다. 2015년 9월 UN에 의해 채택된 SDGs는 지속가능한 개발의 경제적, 사회적, 환경적 차원을 포괄적으로 다루고 있다. SDGs는 비형평 문제를 해결하고, ‘어느 누구도 소외되지 않는'(’Leave no one behind’)이라는 약속을 이행하는데 주요한 포커스가 맞추어져 있다. ‘보편적인 안보건’ 이라고 불리는 WHO의 행동계획 :A Global Action Plan 2014-2019는 시각손상을 입은 사람들의 의료 서비스에 대한 보편적인 접근과 형평성, 인권, 권한부여를 핵심적 원리로 수립했다.

우리는 무엇을 할 수 있는가?

 안보건 분야의 불평등 문제를 해결하기 위해서 다양한 조치들이 취해질 수 있다. 우선, 우리는 안보건 의료서비스 제공자들로서 나이, 성별, 재산, 민족성, 주거위치, 교육 또는 장애 상태에 관계없이 모든 사람들에게 동일한 질의 안보건 의료서비스를 제공해야 한다. 또한 우리는 한명의 개인으로서, 모든 사람들을 동등한 인간으로 대해야 한다. 즉, 안보건 클리닉이나 병원에 방문하는 모든 사람들은 동일한 수준의 관심과 존중과 지원을 받을 수 있어야 한다. 또한 우리는 입안자들로서 의료 스태프들의 인식 트레이닝을 시행하고, 규칙적으로 모니터링할 수 있는 의료서비스의 질적기준을 수립할 것을 추천한다.

  CBM (Christian Blindness Mission) 가이드(‘안보건 프로그램에 쉽게 만들어져 있는 포함사항’)에 요약되어 있듯이, 눈 치료실은 장애인들이 더욱 접근하기 쉽게 만들어질 수 있다.

 안보건 의료서비스 제공자들은 고용자들이기도 하며, 광범위한 범주의 의료스태프를 채용함으로써 포용성과 다양성을 지원할 수 있다. 즉, 장애가 있나 없나에 상관없이, 성별에 상관없이(트랜스젠더도 포함), 어떤 성적 취향에도 상관없이, 모든 인구그룹에서 채용할 수 있다. 이는 환자와의 의사소통을 강화시킬 뿐만 아니라, 스태프 간의 이해와 인식 제고에 도움을 줄 것이다.

관점의 변화

 그러나, 모든 사람들에게 형평하게 안보건 의료서비스를 제공한다고 해서 그 자체로 안보건 의료서비스의 형평성이 달성되는 것은 아니다. 공동체의 모든 사람들이 동일한 출발선에 서있다면, 평등한 의료서비스는 불평등 완화시키는 경우에만 효과적일 것이다. 몇 가지의 증거와 경험은 이것이 사실이 아니며, 의료서비스 제공의 평등성 그 자체만으로는 공정성과 정의를 증진시키기에 불충분하다는 사실을 보여준다.

 안보건 분야의 비형평 문제를 효과적으로 다루기 위해 필요한 것은 관점의 변화다. 계획을 세우고 그 계획을 이행하는 시스템을 중심으로 안보건 의료서비스를 제공하기 보다는, 안보건 의료서비스를 필요로 하는 환자의 관점과 이들이 완전하고 건강한 삶을 영위하기 위해 필요한 것을 중심으로 안보건 의료프로그램을 바라보는 자세가 필요하다. 최고의 안보건 클리닉도 환자들이 클리닉을 방문하는데 장애요소들이 존재할 경우 환자들이 필요한 서비스를 제공하지 않게 될 것이다!

 지역사회 차원의 관여가 절실히 요구된다. 무지, 인식의 부족, 문화적 전통 등등 알려져 있는 장애요소의 대다수는 가정과 지역사회 차원에서 효과적으로 다뤄져야 한다. 이러한 장애요소요소들은 안보건 분야에만 국한된 것이 아니기 때문에, 지역사회를 기반으로 하는 여타의 다른 서비스들(일반적인 1차 보건의료와 지역사회의 개발)과의 협력, 또는 이러한 문제들을 효과적으로 다룰 수 있는 정책모형이 필요하다. 이는 지역사회에서 아웃리치 활동을 하는 안보건 의료서비스 제공자들에게 특히 필요하다.

 지역사회의 어떠한 계획이든, 참여와 권한부여는 중요한 요소이다. 지역사회에 내의 사회적으로 소외된 개인, 가족, 그룹들을 특별히 다룸으로써, 우리는 비형평 문제를 해결하고, 주류사회의 행동을 변화시키는데 도움을 줄 수 있다.

도움이 되는 정책모형

 건강분야의 지속가능한 개발목표는 모든 연령대 사람들의 건강한 삶과 웰빙을 보장하기 위한 노력을 요구한다. 이와 같은 목표를 달성하기 위해서는, 수많은 정치적 결정이 내려져야 하며 정책이 수립되어야 한다. 인식부족과 의식부족 뿐만 아니라, 비용은 안보건 분야에서 비형평을 초래하는 가장 주요한 요인이다. 보편적인 건강보험과 사회보험(혹은 비용보장)제도들은 현재 많은 국가들에서 건강관리 비용을 충당하기 위한 목적으로 시행되고 있다. 이러한 제도들은 사회적으로 혜택받지 못하고 빈곤한 인구들을 제도 안으로 적극적으로 또 효과적으로 포용할 수 있도록 설계되어야 한다. 단순히 그 인구들이 제도 내에 평범한 사람들과 똑같이 포함되어 있느냐 아니냐하는 사실만을 평가하는 것만으로는 충분하지 않다. 빈곤한 사람들(다차원적인 빈곤의 관점에서 이해됨)은 무지, 두려움, 교통수단의 부재, 여타의 이유들로 인해서 그들이 필요한 의료서비스를 추구하지 못할 가능성이 높다. 사회의 비용보장제도들이 교육을 받고 사회에 소속된 계층뿐만 아니라, 사회적으로 가장 빈곤한 계층에게도 제공된다는 사실을 보장하기 위해서 긍정적이고 확실한 행동조치가 요구된다. UN의 장애인권리협약의 5항에 진술되어 있듯이 행동적 조치는 비차별적이어야 한다.

 요즘 유행하는 ‘측정할 수 없다면, 관리할 수도 없다.’는 인용구가 있다. 인생의 많은 가치들은 쉽게 측정될 수 없기 때문에, 이 인용구는 의문스러울 수 있지만, 실제로 몇몇의 증거들을 통해 신뢰할 만한 자료가 없는 경우에 안보건 분야의 불평등 문제를 해결하기 위해 정치적 지원을 얻는 것이 매우 어려운 일임을 알 수 있다. 따라서 SDGs는 소득, 성별, 나이, 인종, 민족, 이주상태, 장애, 지리적 위치, 등 국가적 맥락 내의 특징들에 의해 세분화된 높은 질을 가진 시의성 있으며 신뢰할 만한 자료들을 요구한다. 이러한 기준이 안보건 분야에도 적용되어야 한다.

결론

 안보건 의료서비스의 불공평한 접근문제와 안보건 분야의 형평성 문제를 해결하기 위해서는 사람중심의 관점과 의료서비스 제공의 수준을 뛰어넘는 접근법이 필요하다. 안보건 분야 밖으로 시야를 확장하는 것도 안보건 분야의 비형평 문제를 완화시키기 위해서 필수적이다. 국내 자원의 동원에 중점을 두고 있는 현재의 국제 개발 체제는 문제해결에 사용되어야 할 우수한 제도적 틀을 제공한다.

 
CHE Journal volume29/ Issue93/2016